נא למלא את כל הפרטים.

מילוי הטפסים מהווה אישור להרשמה למחנה בלבד ואינו אישור השתתפות.

פרטי הילד

שם*

משפחה*

גיל*

ת.לידה*

תז*



כתובת:רחוב*

מס בית*

ישוב/עיר*

מיקוד*

בבית טלפון*

נייד*

האימייל שלך*

סוג המחלה*

שם בית החולים המטפל*

שם הרופא המטפל*

טלפון*

שם עו"ס*

האם יש צורך בכיסא גלגלים?:



פרטי ההורים

פרטי הורה 1:

שם*

מס תז*

נייד*

מקום העבודה +תפקיד*

דואל*


פרטי הורה 2:

שם

תז

נייד

מקום העבודה +תפקיד

דואל

במידה ויש, שם ההורה שיוצא:

מידות:

הורה:

קפוצון

חולצה

ילד:

קפוצון*

חולצה*