נא למלא את כל הפרטים.

מילוי הטפסים מהווה אישור להרשמה למחנה בלבד ואינו אישור השתתפות.

בחירת מחנה*


פרטי הילד

שם*

משפחה*

גיל*

תז*



כתובת:רחוב*

מס בית*

ישוב/עיר*

מיקוד*

טלפון בבית*

נייד*

האימייל שלך*

סוג המחלה*

שם בית החולים המטפל*

שם הרופא המטפל + טלפון*

שם עו"ס*


האם יש צורך בכיסא גלגלים?




פרטי ההורים

שם האב*

תז*

נייד*

מקום העבודה +תפקיד*

דואל*


שם האם

תז

נייד

מקום העבודה +תפקיד

דואל

המשתתפים במחנה:

שם*

גיל*

מידת חולצה*

מידת קפוצון*

שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון

אישור ההורים על השתתפות במחנה*

ימולא ע"י ההורים.
אנו חותמים על טופס זה בהביננו את תוכנו ומשמעותו

שם הילד*

משפחה*

ת.ז*

• ידוע לנו כי בני/ בתי מועמד/ת להשתתף במחנה נופש במסגרת עמותת “רחשי לב”.
• ידוע לנו כי מדובר בילד עם רקע רפואי המטופל בעקבות מחלה, ואנו מאשרים השתתפותו
בנופש על כל פעילויותיו.
• ידוע לנו האחריות על אובדן או נזק לרכוש הינה על המשתתף ואינה באחריות העמותה.
• בחתימתנו אנו גם מאשרים כי יידענו אתכם במצבו הרפואי המעודכן, ואנו מתחייבים להמשיך
ולעדכן עד למועד הנופש. וכן עלינו לאשר כי הילד/ה נוסע/ת בידיעת הרופא המטפל ובאישורו.
• ידוע לנו, כי הטיול יתועד, ויסוקר לצורכי רחשי לב (העלאת תמונות לאתר באינטרנט וכו')
ואנו נותנים את רשותנו לכך.

פרטי עובדת סוציאלית שעומדת בקשר עם המשפחה:

שם ומשפחה*

נייד*

דואל*

הרינו לאשר ל להשתתף במחנה שיתקיים בין התאריכים 2-6.9 / 26.6-3.7

הוספת תמונה של הילד:


חתימת האב*

מס תז*

חתימת האם*

מס תז*

קראתי את כל הסעיפים ואני מאשר את הסכמתי עליהם