נא למלא את כל הפרטים.

מילוי הטפסים מהווה אישור להרשמה למחנה בלבד ואינו אישור השתתפות.

פרטי הילד

שם*

משפחה*

גיל*

תז*



כתובת:רחוב*

מס בית*

ישוב/עיר*

מיקוד*

בבית טלפון*

נייד*

האימייל שלך*

סוג המחלה*

שם בית החולים המטפל*

שם הרופא המטפל + טלפון*

שם עו"ס*


האם יש צורך בכיסא גלגלים?


האם יש צורך במיטת תינוק?


חתימת רופא מטפל לאישור יציאה



פרטי ההורים

שם האב*

תז*

נייד*

מקום העבודה +תפקיד*

דואל*


שם האם

תז

נייד

מקום העבודה +תפקיד

דואל

המשתתפים במחנה:

שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון

שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון


שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון


שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון


שם

גיל

מידת חולצה

מידת קפוצון